[간호학] 급성인두편도염 <APT acute pharyngotonsilitis> 케이스 스터디 (APT 정의/원인, APT 증상/진단, APT 합병증, APT 치료/간호, 간호정보조사)

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• 성인간호학케이스 기흉(Pneumothorax) - 통증, 비효과적 호흡양상, 감염위험성 1. 간호사정 1) 개인력 ▪ 병동 : 131병동 ▪ 성별/나이 : F / 17 ▪ 체중 / 신장 : 53kg / 160cm ▪ 입원일 : 2016.08.29 ▪ 결혼여부 : 미혼 ▪ 직업 : 고등학생 ▪ 이름 : 이OO ▪ 진단명 : pneumothorax(기흉) ▪ 정보제공자 : 본인 ▪ 교육정도 : 중졸 ▪ 경제상태 : 중 ▪ 가족관계 : 부, 모 2) 건강력 ▪ 현병력(present illness) : 주증상 - Chest pain 2015년 10월 Rt.pneumothorax 진단 받고 op한 Hx 있고 난 후, 2016년 8월 25일 경 오른쪽 어깨부분으로 통증 및 계단 오르내릴 때 숨찬감 있어 LMC x-ray 촬영 후 본원 외래 통해 입원함. ▪ 과거력 담배 : 비흡연 음주 : 무 식이 : 일반식 성격 : 사교성이 좋음 운동정도 : 산책정도 스트레스 관리 : 노래들으며 누워있기 고혈압 : 무 당뇨병 : 무 혈관질환 : 무 결핵 : 무 기타 : 무 외상력 : 무 입원력 : 2015.10에 Rt.Pneumothorax으로 치료받음, 2016.07.15. 재발하여 입원 수술력 : 2015.10.03. VATS bullectomy , 2015.09.30. wedge VATS ▪ 가족력(family history) : 부 - 고혈압 3) 간호력 (1)교환 ▪ 의식수준 : alert □drowsy □stupor □semicoma □coma ▪ 활력징후 : 120/70-108-20-37.3 SpO2 : 97% ▪ 영양 건강식품의 섭취 : 안한다 □한다 식욕상태 : □왕성 보통 □식욕부진 식사종류 : 일반식 □금식 □특별식이 음식물섭취 경로 : 구강 □위관 □위루 좋아하는 음식 : 빵, 요구르트, 요플레 싫어하는 음식 : 오이, 가지 1일 식사 회수 : 2회 비타민 / 보약 : 없음 식사양상 / 종류 - 아침 : 일반식 점심 : 일반식 저녁 : 일반식 오심 / 구토 : 무 치아상태 : 정상 체중변화 : 무 피부긴장도 : 정상 부종 : 무 구취 : 무 ▪ 배설 일상적인 배변양상 : 1회/1-2일 변의 특성 : 정상적인 변 출혈력 : 무 변비 : 무 설사 : 무 상적인 배뇨양상 : 정상 실금 / 언제 : 무 긴박성 : 무 빈도 : 4-5회/1일 요정체 : 무 요의 특성 : 노란색 변 통증 / 타는 듯함 / 배뇨곤란 : 무 신장 / 방광질환력 : 무 이뇨제 사용 : 무 대변잠혈반응검사 : 무 ▪ 피부 피부손상 무 □유 탄력성 : 양호 □보통 □불량 부종 : 무 □유 Homan\'s 징후 : 무 청색증 : 무 고상지두 : 무 정맥류 종창 : 무 손톱이상 : 무 피부색의 변화 : 부 색깔-전반적 양상 : 약간 붉은 선홍빛, 정상적인 피부 점막 : 양호 입술 : 선분홍색 손톱 : 정상 결막 : 정상 공막 : 정상 발한 : 무 (2)의사소통 언어장애 무 □유 (3)관계 ▪ 직업 : 고등학생 ▪ 대인관계 : 매우 사교적 □비교적 사교적 □비사교적 ▪ 경제상태 : □상 중 □하 ▪ 가족관계 결혼상태 : 미혼 □기혼 □기타 가정내 역할 : 외동ᄄᆞᆯ 가정내 역할에 대한 자가평가 : □아주잘함 잘함 □보통 □못함 □아주 못함 ▪ 병원생활 다른환자와의 관계 □고립 □위축 상호작용 보호자와의 관계 □고립 □위축 상호작용 의료인과의 관계 □고립 □위축 상호작용 (4) 가치 ▪ 종교 : □기독교 □불교 □가톨릭 □기타 무 ▪ 삶의 목표 : 행복하게 살자. ▪ 자신의 삶에 대한 만족감 : □매우만족 만족 □보통 □불만족 □대단히 불만족 (5) 기동 ▪ 기동성 장애 무 □유 ▪ 일상활동의 제한 무 □유 ▪ 수면시간 10 시간/1일 수면장애 여부 무 □유 (6) 인지/지각 ▪ 자아개념 외모 만족도 □매우만족 비교적 만족 □보통 □불만족 □매우 불만족 ▪ 현재 상황에 대한 인식 희망 □통제가능 □무력 □절망 ▪ 지각 시각장애 무 □유 시력교정 □무 유 청력장애 무 □유 청력교정 무 □유 후각장애 무 □유 미각장애 무 □유 촉각장애 무 □유 (7) 지식 교육수준 □무학 □초 중 □고 □대 □대졸이상 질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □이해함 □보통 □모름 □전혀모름 (8) 통증 통증 시작시기 : 2016.08.25 통증 부위 : chest 통증점수 : NRS 4점 통증의 양상 : 쑤시다. 묵지근하다. 4)신체사정 ▪ 전반적인 외모 : 체구가 작고 전체적으로 마른 체형이며 위생상태는 보통인 편이다.