외과실습 충수돌기염 케이스

외과 실습 케이스 충수돌기염 입니다

Appenditis

교수님이 손수 수정해주셔서 한번 더 고친 자료입니다.

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
(1) 현병력
(2) 과거력
(3) 가족력
3. 간호력
4. 각 기관의 조사
5. 신체검진
6. 질병에 관한 문헌 고찰
7. 진단을 위한 검사 소견
8. 의학적 치료 및 경과
Ⅱ. 간호과정 적용
Ⅲ. 참고문헌

외과실습 충수돌기염 케이스
I. 기초자료 수집
1. 개인력
환자이름: 안다○ 병실: 500 나이:15 성별: F
주소: 전남 목포시 연상동 연산주공@ 311-1201 보험:
결혼상황: 미혼 직업: 학생 종교: 무 학력: 중
진단명: r/o appendicitis 입원일: 2009.08.04 면담일: 2009.08.06 정보제공자: 본인
2. 건강력
(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : 우하복부 통증
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정:
-3일전부터 우하복부통증 가중되어 금일 연합의원가서 MED 복용했으나 통증약간 호전보이다가 다시 가중되어 본원 응급실 통해 내원함
-8월5일 10:00 → 충수절제술(Appendectomy) 시행
-8월5일 16:00 → 수술후 자가배뇨 본상태. 복부통증 있음
-8월5일 23:00 → 환부에 당긴감과 통증 있으나 참을만 하다함
-8월6일 09:00 → 복부통증 남아 있으나 심하지 않다고함
-8월6일 22:00 → 금일부터 물먹고 복부 불편감 호소치 않음
-8월7일 08:47 → 금일부터 연식으로 식사. 복부 불편감 호소치 않음
-8월8일 09:40 → 금일부터 일반식으로 처방된 상태. 복부 불편감 호소치 않음
-8월8일 16:20 → 수술부위 oozing없는 상태이며 통증은 남아있으나 심하지 않음
-8월9일 16:00 → 환부주위 만질시 통증 호소하나 심하지 않음
-8월10일 09:59 → 수술부위 통증 보다는 당긴감만 느껴진다고함
-8월10일 22:48 → 불편감이나 통증 호소하지 않음
-8월11일 08:55 → condition 호전되어 금일 복부 초음파 시행후 퇴원
(2) 과거력
① 과거에 앓은 질병이 있다면 무슨 질병이며 어떻게 대처했는가?
-금년 3월달에 장염으로 전남병원 입원 치료함
중2때 DI로 전남병원에서 입원치료함(게보린 과다복용)
(3) 가족력
① 가계도를 그리고 성별, 나이, 현 건강상태, 사망과 당시 나이 및 사망원인을 표시한
다. (☐ 남. ◯ 여. ■ ● 사망표시.)
□ ○
□ ○
② 가족 중에 환자의 질병과 관련된 질환 및 감염성 질환, 유전성 질환, 기타 심한 질 병이 있는지 조사하여 기록한다.
(예: 결핵, 간염, 고혈압, 심장질환, 뇌졸중, 당뇨병, 암, 관절염, 알러지, 정신질환, 기 타 유전병 등.)
- 없음
3. 간호력
(1) 입원과 관련된 정보
· 입원경로 : 응급실
· 입원방법 : 도보
· 발병일 : 3일전부터
(2) 활력징후
혈압 120/80 체온 37.1 맥박 82 호흡 22
(3) 직업 : 학생
(4) 취미 : 무
(5) 개인위생 : 청결 (목욕 7회/월)

전시자((2005), 제4판, 성인간호학, 현문사
범진필(2006), 개정3판, 임상약리학, 청구문화사