수술실 case study (서혜부탈장)

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1] 개인력
이름 : 정** 연 령 : 81 성 별 : M
주소 : 인천 동구 윤서동
결혼상태 : 미혼 종 교 : 무교 직 업 : 알 수 없음 학 력 : 초등학교 졸업
입원일 : 2018. 03. 26

2] 수술전 간호사정 (실습병원 수술실 간호기록 참고)
1) 현병력

진단명 : Right Inguinal Hernia

2) 과거력
과거에 질병을 앓은 적이 있는가?
HTN - 30년 전 local
A.fib - 43일 전 본원
CHF - 인하대학교병원
OA, CKD
왼쪽 눈 실명
T9 KP - 2005년 본원
T11 KP - 2008년 본원
간농양 제거술 - 2015년 12월 본원
대퇴관절 관혈적 정복술 - 2016년 3월 본원
----자가약----
라식스 40mg 1.5T #2 (고혈압, 울혈성심부전)
훼로바 1T #1 (철분제)
안플레이드 100mg 2T #2 (만성 동맥폐색증, 허혈증상 개선)
콜린세레이트 2T #2 (뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 뇌기질성 정신 증후군, 노인성 가성우울증)
넥실렌에스 2 #2 (소화성궤양용제)
모사린 2 #2 (소화불량, 속쓰림, 구역, 구토)
클란자CR 1 #1 (해열,진통,소염제 -류마티스관절염, 골관절염, 강직척추염, 요통)
암로살탄 5/80mg 1 #1 (혈압약)



수술경험 유/무 있다면 구체적으로 T9 KP - 2005년 본원
T11 KP - 2008년 본원
간농양제거술 - 2015년 12월 본원
대퇴관절혈적정복술 - 2016년 3월 본원
마취시 문제 유 / 무 / 잘모름
출혈경향 유/무 혈액학적 문제 무 / 유
약물관련 약명 무 / 유

3) 가족력

가족 중 현 병력과 관련한 문제를 가진 사람이 있는가? 진단명은?
none

4) 간호력

(1) 의식상태
의식상태 : 정상  기면_______ 혼미_______ 반혼수________ 혼수________
지 남 력 : 장소  시간  사람 

(2) 활력징후
심박동수 69 회/분
혈압 123/75 mmHg
호흡양상횟수 16 회/분
체온 36.6 °C
□ O2 투여 L/분
□ 기관절개
□ Ventilator 사용
□ Chest tube 사용

(3) 체중 51 Kg 신장 145 cm

(4) 신체 부착물 제거 확인
 흔들리거나 빠질 위험이 있는 치아 없음
 의치 무/유 제거하였는가?________________
 안경 무/유 제거하였는가?________________
 보청기 무/유 제거하였는가?________________
 장신구 무/유 제거하였는가?________________
 화장/ 매니큐어 제거하였는가?
(5) 유치도뇨여부 none

(7) 피부병변과 부위 없음
(발적, 소양증, 점상출혈, 두드러기, 발진, 타박상, 찰과상, 자상, 부종, 궤양 등)
피부준비는 되었는가?
우하복부 수술부위 표시 확인함

(8) 수술에 대한 기분상태 (불안, 우울, 무기력, 죄책감..)
덤덤하게 잘 대답함.

(9) 수술 치료에 대한 기대 및 의견 탈장을 결찰하고 후벽을 보강하여 재발을 방지함

(10) 의사소통 장애요인(언어능력, 청력 등) 왼쪽 눈 실명
3] 수술 중 간호기록

1) 진단명 : Right Inguinal Hernia
2) 수술명 : RIH mesh repair
(1) 마 취 종 류 : □ 전신마취 □ 국소마취  척추마취 □ 신경차단 □ 경막외 마취 □ 대기 □ 기타


약명(상품명)
투여량 및 방법
약리작용
부작용
마취제
heavy marcaine
0.5% 11mg
지주막하강 투여

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