간호과정 사정도구- 임상환자의 case study 및 NANDA간호진단 적용

간호학사 특별과정으로 편입하여 대학에 다니면서 대학 병원에 근무하는 간호사입니다.

간호과정 시간에 간호과정을 적용하여 임상 환자에 대한 케이스 스터디 및

간호과정 사정도구를 이용하여 적용하는 레포트를 제출하였습니다.

직접 혈액종양내과에 근무하면서 암환자에 대한 간호과정 보고서를 작성하였고

이에 제출하여 A+ 점수를 받은 레포트 입니다.

도움이 되셨으면 합니다.

사 정 도 구
- NANDA 인간반응양상 중심 -

양식Ⅰ.
1. 일반적 사항

2. 과거력

3. 교환영역

4. 의사소통영역

5. 관계영역

6. 가치영역

7. 지식영역

8. 감정영역

9. 기동영역

10. 인지영역

11. 선택영역

자료해석 및 문제진술
간호과정 보고서

간호과정 사정도구- 임상환자의 case study 및 NANDA간호진단 적용
양식Ⅰ.
1. 일반적 사항
작 성 일: 2008. 3. 27
작 성 자: RN)
정보제공자: 환자의 큰 아들 (보호자)
1) 주 진단명 : small cell lung cancer
2) 발병일시 : 2008 년 3월 15 일
3) 주 증 상 : general weakness, dyspnea, abdomen pain
4) 수 술 명 : wedge resection
수술날짜 : 2007년 8월
LNMP : 해당 없음
5) 결혼상태 : 기혼 (현재 부인은 2005년도에 사별한 상태)
교육수준 : 중졸
6) 직 업 : 없음
직 위 : 해당 없음
7) 종 교 : 기독교
경제적 수준(평균 월수입): (자식들이 용돈으로 주는) 35만원과 소일거리로 하는 사과농장에서
성수기에 월 200만원 정도의 수입이 있었으나 최근 mentel confusion 해지면서
자식들이 환자의 재산을 모두 관리하고 있는 상태이다.
8) 신체계측 : 키 172 cm
체중 : 52kg (표준체중 : 64.8 kg)
9) 알레르기 : 종류- 꽃가루 알러지
반 응: 봄철에 공기에 흩날리는 꽃가루가 피부에 닿으면 닿은 부위가 발갛게 부어오르며
소양감이 심하다고 한다
10) 흡 연 : 유( 20세부터 하루에 한 갑씩 피웠으나 67세부터 금연함.) 무( 현재 피지 않으심. )
11) 음 주 : 유( 밤에 잠이 안 올 때 막걸리를 한 사발씩 마시고 수면 취하신다 하심.
술자리에서는 막걸리만 드시며 한 번에 세 사발만 드시고 더 이상은 안 드신다 하심.)
12) 투 약 : 1978년도 만 53세에 고혈압을 진단받아 08년 1월까지 환자 스스로 아산병원에서
한 달에 한 번씩 심장혈관내과외래 다녔으나, 환자 상태가 나빠지면서
2월부터 보호자인 큰 아들이 대신 약을 타다 드림.
복용약- anydipine 5mg 1T QD (하루에 한 번 복용)
stillen 1T TID / dicode 2T TID / MgO 1T TID / araxyl 1P (PRN)
13) 활력증상
14) 가족사항
2. 과거력
1) 질환
2) 입원경력 : 2007년 5월 경희의료원 호흡기 내과에서 small cell lung cancer 진단.
2007년 5월 혈액종양내과로 전과되어 anzatax chemo 3차 까지 시행. (6월 7월 8월)
2007년 8월 흉부외과로 입원하여 wedge resection 수술 받음. - 9월 중순까지 입원.
2007년 11월 호흡곤란으로 강남성심병원 호흡기 내과에서 산소치료와 통증 조절.
(입원 중 bonescan과 chest CT, abdomen CT 촬영 결과 multiple liver meta. / peritoneal carcinoma. / Lt. hydronephrosis. / multiple bone meta. / brain meta. 확진 됨.)
3) 수술경력 : 5년 전 개인 병원 안과에서 양쪽 백내장 수술함.
2007년 8월 경희의료원 흉부외과에서 wedge resection 수술함.
4) 수혈여부 : 흉부외과에서 wedge resection 수술 중 수술실에서 RBC 12pint 와 PC 16pint,
중환자실에서 RBC 8pint를 수혈 받았다 함. (보호자 진술)
5) 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부황 등) : 병원에서 퇴원 후 어깨와 허리가 결리는 증상 있어
일주일에 한 번씩 동네 한의원에서 침치료와 뜸치료를 시행 받음.
6) 민간요법/기타 : 집에서 어깨에 찜질팩을 사용하였다 함.

* 참고문헌
전시자, 김강미자, 박정숙, 이미화, 조경순 외 공저 (2001). 제 3판 성인간호학.
서울: 현문사.
혈액종양내과 입원 환자 (lung cancer)