사례보고서양식 (간호학과학생들 케이스 내용 중 환자사정때)

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• Ⅰ. 일반정보 1. 실습병동 환자이름 나이 성별 입원일 진단명 실습기간 수술명 수술일 퇴원일 자료제공자 2. 교육 1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업 3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업 3. 결혼 여부 1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별 4. 직업 5. 기호습관 술 : 빈도 회/주, 1회량 ml/회, 주종 담배 개피/일, 흡연기간 년간 6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심 7. 사회경제적 자료 1) 생활수준 : 상 중 하 2) 보험상태 : 의료보험 의료보호 없음 기타 8. 문화적 자료 종교 Ⅱ. 병력 1. 주증상(chief complaints) 2. 현병력(present illness) 3. 과거병력(past history) 현병력과 관계된 것, 고혈압, 결핵, 당뇨 4. 가족력(family history) 가계도 : 남자□ 여자○ 사망한 남자■ 사망한 여자● ex) ■ ○ 42세에(2년전) 42세 위암으로 사망 ○ ○ □ 22세 18세 15세 * 각 가족의 연령, 가족력이 있는 질병은 쓸 것 Ⅲ. 질병 기술(disease discription) 원인, 병리, 증상, 진단, 치료, 간호 * 질병 뿐 아니라 수술이나 특별한 치료를 받은 경우 그 과정(수술과정)과 환자에게 나타난 효과도 기록한다. Ⅳ. 신체검진 1. 신장 cm 체중 kg 비만도 : 정상 비만 과체중 저체중 2. 활력증상 1) 입원당시 활력증상 2) 학생간호사가 처음 그 환자를 만났을 때의 활력증상 3. 의식상태 : alert dull lethargy semicoma coma 지남력 : time person place 4. 일반적인 외모(general appearance) 영양상태 5. HEENT(head, eye, ear, nose, throat) head - 외상 두통 종양 eye - 시력 통증 종양 안경이나 렌즈 동공의크기 : 정상 확대 축소 light reflex : 정상 무반사 동공의 대칭성 : 대칭 비대칭 의안 : 무 유
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