간호기록에 대해서

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• 정신간호 실습 대화기록지입니다.
• 치료자 자신에 대한 정보를 제공하여 대상자가 치료자를 이용할 수 있도록 함. 평소에 친근하게 잘 대해주시는 편이라 반갑게 맞이해 주셨다. 복도 걸으면서 운동한다 아이가. 무엇을 하고 계셨어요? 개방적 질문을 통해 대상자의 이야기를 격려 함. 질문을 하는 나의 손을 잡고 같이 복도를 걷자는 시늉을 하시는 걸 보고 뭔가 할 말이 있는 것 같았다. 그런데 내 왼쪽 귀는 작아지고 오른쪽 귀는 커지고 있어. 제가 보기엔 귀의 크기변화는 없는 것 같아요. 현실감을 강화시킴 아무렇지 않게 말씀하시는 모습에 처음에는 당황하였지만 바로 현실을 인식할 수 있도록 대답
• 간호기록에 대하여
• 간호기록에 대하여 3) SOAP 형식 SOAP 형식은 특별한 건강문제에만 적용하는 서술적 경과기록 방법이다, S( subject deta) 는 주관적 자료로써 대상자의 말을 그대로 기록하는데 만약 대상자가 무의식 이거나 말을 하지 않으면 기록하지 않는다. O (object data) 는 객관적 자료로써 간호사가 관찰한 내용, 특 대상자의 상태나 활력 징후 등을 기록한다. A( assessment) 는 사정으로서 주관적 자료와 객관적 자료를 분석한 후에 진단을 내리거나 대상자의 문제를 나타내는 것이다, P (planning) 은 계획으로서 사정에서 제시된 진단이나
• 간호기록에 대해서
• 간호기록에 대해서 간호기록에 대해서 1.간호기록의 정의 -간호활동과정에서 발생한 여러 가지 정보를 기록한 것으로 입원시의 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성, 결과를입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적의고 체계적으로 기록한 문서이다. 2.간호기록의 목적 (1)의사소통 -기록은 건강요원간 이뤄지는 의사소통 수단으로 사용하고 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이고 건강요원간에 중복되는 치료 및 간호를 없앨 수 있다. (2)법적 문서화 -법적인 문서로 법원에서 증거로 채택될 수 있어 대상자가 의사에게 제공한 정보를 비밀에 속하기 때문에 어떤 경우에도 채택되지 않을 수 도 있다. 대상자가 요구할 경우에는 자료에 대한 권리는 대상자에게 있다는 의견이 늘어나고 있지만 일반적으로 기록은 의료기관의 소유로 인정되고 있고 법적으로 인정되고 있다. (3)간호계획 -대상자의 간호를 계획시 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻으며, 간호사는 환자 입원시 수집한 정보를 사회사업가의 정보나 물치리료사의 정보 등으로 환자간호계획을 세우는데 도움을 받을 수있다. (4)연구 -기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로 사용될 수 있으며 같은 질병을 앓고 있는 여러명의 환자에 치료계획은 특정대상장를 치료하는데 유용한 자료를 제공할 수 있고 과거에 작성된 기록이 현재의 문제점을 해결하는데 도움을 줄 수 있다. (5)통계 -대상자의 기록으로부터 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 계획을 세울 수 있으며 출생과 사망에 관한 기록은 정부기관에 보고되어 지역이나 국제적, 국가의 통계자료에 활용된다. (6)감사 -대상자 기록은 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 점검하고 평가하는데 이용되며, 간호사의 판단, 지식, 기술 등 간호수행에 내용이 감시되고 평가된다. (7)진료비 산정 -양질의 의료서비스가 제공되었느냐 하는 것은 보험자, 피보험자, 정부의 중요한 관심사이며 이를 증거할 만한 정보로 활용된다. 3.간호기록의 체계 (1)기록의 종류 ①정보중심 기록(Source-oriented medical record) -정보중심 기록에선 의료요원들이 대상자 의무기록의 다른 부분에 제각기 기록하는 것을 말하며, 간호사, 의사, 물리치료사, 방사선사, 임상병리사 등의 기록이 각각 별도의 서식으로 지정되어 있으며 의사는 처방기록지, 병력지, 경과기록지가 있고 간호사는 간호기록지 등이 있다. ②문제중심 기록(Problem-oriented medical record) -정보의 출처보다는 대상자가 가진 문제점에 따른 정보를 기록하고 정리하는데 기록에서는 어떤 문제에 대해 의사, 간호사, 환자치료에 참여하는 다른 사람들이 수집한 정보를 통함 후 문제에 대해 계획을 세우고 진행노트가 각각 기록된다. 모든 의료팀의 치료나 간호들을 통합해 환자와 문제가 중심이 될 수 있게 하며 자료, 문제목록, 초기계획, 경과기록, 퇴원요약의 다섯 부분으로 구성되어 있다. . (2)기록의 형식 ①서술기록 -시간의 경과에 따라 정보를 서술하는 방법으로 정보중심 기록과 관련이 있으며, 단점은 기록된 정보를 모두 검토해 보지 않으면 어떤 문제점을 찾아 내기가 힘들며 어떤 정보를 찾아내기 위해서 구체적인 상례기록을 이용해야 한다. ②SOAP -주관적 자료(Subjective date), 객관적 자료(), 사정(), 계획()의 앞글자를 따 만든 용어이다. 주관적자료S ㆍ대상자 자신이 경험하고 느끼고 보고, 듣고, 생각한 것을 말로 나타내 것이다. 객관적 자료O ㆍ활력징후, 의료요언의 감각을 사용한 관찰내용, 검사와 엑스레이, 검사와 치료에 대한 대상자의 반응 사정A ㆍ관찰자는 주관적, 객관적 자료를 이용해 해석하고 결론을내리며, 간호사의 지식과 논리적인 사고가 요구된다. 계획P ㆍ수행에 대한 계획을 말하며 초기계획은 문제점을 처음으로 기록한 사람이 작성하고, 다음은 경과기록에 작성한다. 수행I ㆍ대상자를 위해 실제로 취해진 수행에 관한 기록을 말한다. 평가E ㆍ대상자의 행동의 관점에서 진술한 대상자의 반응에 대한 기록을 의미 ③PIE기록 -간호상의 문제(problem), 중재(intervention), 평가(evaluation)를 의미하며, 대상자 간호사정의 상례기록과 경과기록으로 구성되어 있다. 상례기록
• 기본간호학 기록
• 기본간호학 기록 1. 기록의 목적 ①의사소통을 한다. ②매우 신뢰성 있는 법적 문서 ③연구자료 ④교육자료 ⑤대상자의 건강 상태에 대한 정보제시 ⑥교육의 도구로 사용 ⑦질 향상 ⑧간호계획 2. 기록의 지침 ①깨끗하고 명확하게 기록한다. 기록할 때 글자의 크기가 일정하고 띄어쓰는 칸도 일정해야 한다. ②잉크로 기록한다. 대부분의 병원에서 검정색 잉크로 기록하도록 요구하는데 어떤 병원에서는 번(shift)마다 다른 색의 잉크를 사용하여 기록하게 하기도 한다. ③철자를 올바르게 쓰며 철자가 맞는지 의심이 갈 때에는 반드시 사전을 찾아본다. 각 진술은 정
• 간호이론(간호과정, 기록과보고, 의사소통)
• 간호이론(간호과정, 기록과보고, 의사소통) (1)자료수집-주관적자료:대상자의 지각, 감정, 생각, 기대포함. 본인만이 인지할수 있다. 직접관찰될 수 없으며 질문을 통해서만 발견됨. 대상자가 말한 그대로 기록함 -객관적 자료:타인에 의해 직접 관찰될 수 있고 측정가능, 이차적 출처로부터 얻는 정보.신체검진,대상자의 행위관찰, 의무기록, 검사실 자료와 진단적 검사결과, 건강관리팀요원, 대상자의 가족이나 친지, 간호학서적이나 의학서적등으로부터 수집.명료하고 왜곡되지 않은 정보를 제공해줌 ①면담:대상자면담을 통해 주관적 정보를 수집하는 것 ->