성인간호학 폐렴 간호과정 (케이스 스터디 case study)

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• 내과 호흡기계(COPD, 결핵, 폐렴) 케이스 스터디(case study) Ⅰ 일반정보 1. 실습병동 71병동 호흡기내과 환자이름 김 ○ ○ 나이 54 성별 M 입원일 2005.5.16 진단명 COPD(empysema), pneumonia, active TB, CHF 실습기간 2006.5.15-5.26 자료제공자 딸 2. 교육 1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업 3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4)
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• 성인간호학 폐렴 간호과정 케이스 스터디 ○입원과 관련된 정보 ․ 입원경로 : 본원 ․ 입원방법 : 눕는차 ․ 주호소 : dyspnea ․ 입원동기 : 상기 55세 남자로 내원 5일전부터 시작된 dyspnea, fever, cough, cyanosis로 LMS 내원하여 r/o peumonia 진단하에 항생제 투약했으나 호전없어 본원 ER통해 intubation 시행 후 RICU로 입원(내원당일 누런가래(+)) ․ 입원당시 활력징후 : BP(131/69), BT(37.4), HR(128), RR(28) ․ 과거병력 : 2013. 10 배체트 진단받아 PO medication 중 2014. 06 골수형성이상증후군 한달 LMC에서 한번씩 항암주사 맞음 ․ 최근투약 : 배체트약, 감기약 ○현재 1) 의식수준 ■alert □drowsy □stupor □semicoma □coma 2) 활력징후 체온 (37.6)℃ 측정부위 (고막) 호흡 (18)회/분 호흡을 위한 보조기구 □무 ■유(Endotracheal tube) 맥박 (103)회/분 측정부위 (요골동맥) 인공심장박동기 착용 ■무 □유() 혈압 (125/63)mmHg 3) 영양 식사종류 □일반식 ■금식 □특별식이 4)배설 배뇨양상 ■정상 □빈뇨 □배뇨곤란 □긴박뇨 경로 □정상 ■도뇨관삽입 □방광루 □기타 +) v/s q1hrs semifowlers position으로 BR I/O hourly Check BST 4 times/day -> BST 100~200 : obs BST 200~300 : humalog 4단위 SC BST 300~400 : humalog 6단위 SC 억제대 적용 : 치료적장치 유지가 어려움. Rt, Lt 적용 5) 신체적사정 – 피부 습도 : 건조함 탄력성 ; 탄력은 보통. 피부가 얇고, 손가락으로 손등을 잡아 당겼을 때 원상태로 회복되는 속도가 느림 피부의 부종이나 소양증, 발진, 궤양이 없음
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• 성인간호학 폐렴 간호과정 (케이스 스터디 case study) ㆍ수면양상 변화 - 평상시 6시간 정도 수면 취했으나 열과 기침으로 인해 최근 들어 밤에 자주 깨고 숙면 취하지 못해 낮에 중간중간 잠을 자고 있는 상태 ㆍ자가간호 상태 - 자가 간호 가능하고 위생상태 양호함. ㆍ의식상태 - alert하고 지남력 있음 ㆍ호흡 - 24회/분. 기침양상 - 객담을 동반한 마른 기침. 간헐적 ㆍ객담양상 - 점액이 적은 객담. 양 1cc 정도. 약간 노란빛. 냄새 없음 ㆍ영양상태 - 152/58. 최근의 체중변화 x ㆍ식사량과 빈도 - 1일 3회. 1회 반공기 정도. 최근 식욕 저하됨 ㆍ배변 - 평상시 1일 1회 규칙적으로 대변 보았으나, 입원 후 5일 동안 1회 대변 봄 ㆍ음식섭취 및 운동과 관련된 문제점 - 식욕이 감소하여 식사량이 많이 줄었고, 몸이 피로하여 신체적인 움직임이 많지 않고, 누워있는 시간이 많다. ㆍ배뇨 - 수액 포함하여 하루 1.5L 정도 수분 섭취, 하루 소변 3-4번. 1회 150-200cc 정도 ㆍ통증 - 두통. 강도 : NRS 4점. 간헐적. 2시간 간격 ㆍ체온 - 최근 5일간 36.2˚c-38.9˚c. unstable, irregular ㆍ기분상태 - 내성적인 성격. 우울, 무기력 [ 간호진단 ] 1. 감염과 관련된 고체온 2. 기관지 분비물 증과와 관련된 비효율적 기도청결 3. 염증과 관련된 영양부족 위험성
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• 대상자; 홍 O O (성별/나이) 女/65세 방문일시;2006.2.20 방문자; 양정혜선생님, 김효선 Ｉ. 지역사회 간호사정 1.자료수집 1)지역사회의 특성; ·100m안에 슈퍼,공원, 정류장위치하여 교통,문화적으로편리한곳에 위치하고있다. ·차가 다닐수 있을정도의 골목이고, 가로등이 부족하여 밤에 어두움. ·의료보호 1종 ·틈틈히 박스를 주우러 다니면서 생계를 꾸림. 2)인구학적특성 ·女/65세 ·1달에 일정치 않은 소득으로 30만원 미만, 자식들이 가끔 생활비를 보태줌. ·직업- 무(가끔 박스주우러 다님) ·종교- 교회를 다님, 예배도가끔 보고 주말에 점심해결. ·결혼상태-남편이있었지만 중풍으로 75세에 사망. ·1남2녀의 자녀가 있지만 형편이 넉넉지 않음. 아들은 빚보증으로 도피해있고 며느리와 사이가 안좋다. 3)환경적 특성 ·주택1층에 거주, 환기시설이나 난방시설등이 부족함(경제적인 이유도 포함) ·집주인이 보건소에서 방문하는 것을 싫어해서 가정방문을 차안에서 받음. ·독거노인으로 자가간호를 지지해줄 사람이 없음. ·교통수단은 주로 버스를 이용하지만 멀리 나갈일이 거의 없음.정류장은 가깝게위치 ·재래식부엌사용중(위생상문제, 불편함.) ·집앞에 무단주정차 차량이 많음. 4)건강상태 ·당뇨로 현재 인슐린 자가주사 중. ·당뇨로 인해 시각장애가 생김. ·시각장애로 인해 한동안 아주 우울해 함. ·2005년 4월 완치 판정받은 결핵. ·백내장 수술 후 합병증으로 현재 치료중. ·보건소 추진 당뇨교실이나 프로그램에 성실히 참여. ·독거노인이라 건강관리가 잘 되지 않고 있음. ·경제적인 문제로 음식이 풍부하지못해 식단조절이 잘 안되고 있음. 2.자료분석 구분 자료요약 결론 부족한자료 1.지역사회특성 ·100m안에 슈퍼,공원,정류장위치 ·의료보호 1종 ·틈틈히 박스를 주우러 다니면서 생계를 꾸림. ·교통,문화적으로편리한곳에위치,경제적으로 궁핍함. ·병원의 위치파악못함 2.인구학적특성 ·女/65세 ·경제소득수준-하 ·직업무(가끔박스주우러다님) ·결혼했으나남편중풍으로 사망. ·가족;1남2녀(1남은빚보증으로 도피중) ·1달에 일정치 않은 소득으로 30만원 미만, 자식들이 가끔 생활비를 보태줌. ·종교- 교회를 다님, 예배도가끔 보고 주말에 점심해결. ·저소득; 경제적문제 ·노인의 사회적 고립 자녀들의 거주지역