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• 전문직 간호표준 사례 보고서, 간호실무의 법적 윤리적 기준 1. 전문직 간호표준 사례보고서 ☞ 정의 • 간호의 질 간호서비스에 대한 표준에 근거를 둔 것으로, 간호사에 의해 개별 환자에게 제공된 환자간호의 수월성 정도이다. 수월성의 정도란 간호대상자의 간호요구에 적절하게 환자간호를 제공한 결과, 환자에게서 목격한 효과가 달성된 정도를 말한다. 대개는 표준, 기준, 및 지표의 일치 정도를 말한다. • 간호표준 질 평가에서 가장 기본적인 것으로 간호의 구조, 과정, 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 바람직한 수월성의 수준에 대한 요약적 진술로서, 표준의 달성은 기준의 달성정도로 평가된다. • 기준 특정 표준의 성취 정도를 측정할 수 있게 하는 관찰 혹은 측정 가능한 특정 요소로서, 간호중재나 환자행동 및 환자에게 나타난 임상현상에 대한 객관적 진술로 하나 이상의 지표에 의해 평가된다. • 지표 특정 기준의 달성 정도를 객관적으로 측정할 수 있게 하는 관찰 및 측정 가능한 요소이다. ☞ 간호실무표준 자료수집 ⦁ 개인, 가족, 지역사회 및 건강 팀을 대상으로 자료를 수집한다. ⦁ 대상자의 건강상태나 요구의 긴급성에 따라 자료를 수집한다. ⦁ 주관적 자료와 객관적 자료를 모두 수집한다. ⦁ 적절한 자료 수집기술과 도구를 사용한다. ⦁ 개인, 가족, 지역사회 및 관련 보건 의료인과 계속적인 상호작용을 통해 수집된 자료를 수정하고 보완한다. 병동에 대상자가 오면 신체계측(키, 몸무게)을 하고 난 뒤 병실에 안내하여 제일 먼저 간호사 자신을 소개하고 간호정보조사지(EMR)를 통해 건강력을 조사한다. 건강력은 면담과 관찰을 통해 이루어지며 질문은 개방형으로 묻고 주호소, 현재 건강문제, 과거 건강력, 가족병력 등을 조사하고 이 과정에서 대상자의 외모, 말투, 의식 상태를 확인한다. NRS를 이용한 통증척도, MORSE의 낙상위험사정도구, 욕창사정을 하며 시진과 촉진법을 이용한 신체검진, 활력징후를 실시한다. 자료 수집은 보통 본인이나 가족에 의해 이루어지지만 가족이 못 오는 경우에는 보건소나 시청에서 관리하는 요양보호사분들이 오셔서 정보를 제공한다.
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