통증조절과 간호중재

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• [간호학]전해질 불균형의 간호중재.hwp
• [간호학]전해질 불균형의 간호중재.hwp Ⅰ. Na+ 불균형 성인의 평균 Na+섭취량은 약 6～15g/일이다. Na+은 주로 염분의 형태로 섭취하여 장에서 흡수되고, 신장과 피부를 통해 배설된다. Na+은 세포 외액의 주 양이온으로, 세포 외액의 농도는 135～148mEq/l로 결정한다. 탈수 원인 : 수분부족→고Na혈증 부종의 원인 : 수분과다→저Na혈증(Na+<135) Na+부족→저Na혈증 Na+과다→고Na혈증(Na+>148) Na+은 활동전압을 조절하고, 신경과 근섬유의 자극전달에 필수물질로써, Na+이 부족하면 근육이 약화된다. Na+은 혈액과 간질액에서 가장 활동적인 삼투성 물질이기 때문에 세포 외액량을 결정하고, 세포의 크기를 조절해준다. Na+량은 부신, 뇌하수체, 피부, 위장관, 동맥압, 세포 외액의 구성성분 변화, 신장의 Na+재흡수 및 배설에 의해 조절된다. 1. 고Na혈증(hypernatremia) 1) 정의 고Na혈증이란 세포 외액에 Na+가 148mEq/l이상인 경우를 말하고 수분이 부족한 고삼투성 상태이다. 수분량이 부족하면 Na+농도가 증가된다. 2) 원인 및 유발요인 ① Na+과다섭취 ․신장의 배설능력이 증가되지만 과다한 염분섭취 ․비경구적으로 Na+의 빠른 투여 및 과다투여 ․식염수 과다흡입 (예 : 익사) ② Na+상실감소 ․ 신부전 신장의 부적당한 혈액순환 (예 : CHF) ․간경화증 ․원발점 알토스테론증 쿠싱증후군 ․aldosterone의 생산 증가 ․과용량의 부신 피질 호르몬제 복용 ③ 수분섭취 부족 ․갈증기전의 기능부전, 구강외상, 연하불능 ․고단백식이, 소량의 궤양식이 및 경관식이 ④ 과다한 수분상실 ․비경구적으로 manitol 과다투여할 때, 설사 3) 병태생리기전 Na+섭취량 증가로 체액의 삼투질 농도가 증가되면 삼투 수용체 자극으로 항이뇨 호르몬 분비가 촉진되어 원위세뇨관과 집합관에서 수분 재흡수를 증가시킴으로써 체액의 삼투질 농도를 정상으로 회복하려는 대상기전이 시작된다. 그러나 세뇨관의 수분 재흡수 증가만으로 삼투질 농도를 정상으로 회복할 수 없기 때문에, 시상하부의 갈증중추가 자극되어 갈증을 느끼게 되어 수분섭취를 증가시킴으로써 체액의 삼투질 농도를 정상으로 회복하고자 하는 대상기전이 일어난다. 4) 증상 및 증후 ① 피부 및 점막 ․발적, 건조, 종창된 혀, 뜨겁고 건조한 피부, 체온상승 ② 신장 ․핍뇨, 무뇨 ③ 심장계 ․혈량감소, 빈맥, 미약한 맥박, 혈압저하 ④ 신경계 ․심한 갈증, 흥분, 안절부절, 지남력 상실, 기면상태, 초조함, 환각 경련, 발작, 반사감소 ⑤ 혈장 Na+수준 : 148mEq/l 이상 뇨 비중 : 1.030 이상 5) 건강사정 (1) 문진 : 과거 및 현재 건강력 ① 고 Na혈증의 증후(체위성 저혈압, 갈증), 수분부족이나 Na+불균형과 관련된 질환 및 약물복용을 사정한다. (예 : 당뇨병, 요붕증, 수분보충 없이 정맥으로 생리 식염수를 투여하거나 mannitol을 투여한 경우, 부신피질 호르몬 과다 사용 시에는 발생될 수 있다.) ② 수분섭취감소, 설사, 과다한 염분섭취, 식염수 흡입(예 : 익사 환자), 약간의 수분 섭취와 고단백식이, 소량씩 주는 궤양 식이 및 경관 식이 우뮤를 하고 사정한다. 해당자료는 한글2002나 워디안 자료로 한글97에서는 확인하실 수 없으십니다.
• 통증조절과 간호중재
• 통증조절과 간호중재 1. 통증관리와 간호사의 역할 1) 역 할 : 조정자, 옹호자, 교육자 환자의 삶의 질에 영향을 주는 저해요인을 파악하고 team간의 협력을 도모하여 적절한 통증조절을 위해 즉각적인 간호활동과 최대한의 자원의 활용을 하고 약물에 대한 잘못된 인식을 보완해주고 보조요법에 대한 정보제공의 기능을 한다. 2) Twycross(1979)의 total pain model 사용 2. 통증 사정 : PQRST system 1) P : 악화요인/완화요인(provoke/palliative) ① 통증의 종류를 파악한다. ·체성통증 : 칼로 쑤시는 것 같은 통증 ·내장성 통증 : 둔통 ·신경인성 통증 : 작열통, 경련통 ② 통증을 악화시키거나 완화시키는 요인들을 사정한다. 2) Q : 통증의 양상(Quality) ·환자가 표현하는 단어, 표정, 몸짓을 동시에 파악한다. 3) R : 통증의 부위(Region/Radiation) ·통증이 유발된 부위를 확인하고 방사통이 있는 경우 그 부위를 파악한다. 4) S : 통증의 정도(Severity) ·대상자에게 적절한 사정도구를 선택하여 측정한다. ·Visual Analogue Scale(VAS)에 의해 측정- 간단하여 통증 사정에 도움이 됨, 노인인 경우 큰 자로 확대하여 더 잘 보이도록 하는 배려를 해야함. 5) T : 통증의 지속시간(Timing) ·통증의 지속 시간을 파악하고 통증의 시간적 변화 즉, 지속적인지, 간헐적인지를 파악한다. ·통증을 사정할 때에는 처방된 약물명, 투여방법, 투여시간 간격 및 약물로 인한 부작용을 포함시킬 뿐만 아니라 정서적, 영적인 문제가 있는지도 포괄적으로 조사해야 한다. 3. 통증을 위한 간호중재 1) 약물 요법 약물은 통증조절에 있어 가장 기본적인 방법이다. 약물요법에서 간호사의 역할은 다음과 같다. ① 투여된 약물의 통증완화 효과와 부작용을 지속적으로 사정한다. ② 통증이 불안, 우울을 유발시키며 불안이나 우울은 또한 통증을 가속화시키는 원인이 될 수 있음을 가족에게 교육하여 환자의 통증완화를 최대한 도울 수 있는 방안을 모색한다. ③ 환자와 가족들이 가지고 있는 약물에 대한 그릇된 생각들을 수정할 수 있도록 교육한다. ·그릇된 생각 : 마약은 중독을 일으킨다, 통증은 참아야한다, 꼭 필요시에만 되도록 적게 약을 복용해야 한다, 통증을 통해 영적으로 강건함을 얻는다 등. 2) 비약물요법 (1) 보완요법 ① 목 적 : 죽음 직전까지 증상 완화와 이완을 통해 긍정적인 상태를 유지시킬 수 있다. ② 효 과 : Daw House에서 나온 보고서 ·보완 요법을 받은 사람과 받지 않은 사람과는 삶의 질에 큰 차이가 있다(Personal Communication, 1999). ·전체적으로 완화 서비스에 대한 만족감을 상승시켜 이 치료 방법을 다른 사람에게 권유하는 경향이 높다. ·직원들이 정성껏 돌보아주는 태도와 환경에서 만족감을 느낀다. ·환자뿐만 아니라 지치기 쉬운 가족들에게도 큰 도움이 된다. ·치료적 관계의 강화: 내적 치유의 경험은 들어주기, 감정표현의 기회, 신뢰관계에 의해 이루어진다. ③ 종 류 : 열과 냉, 마사지, 전환 요법, 향기요법, 기도, 명상, 이완 요법, 치료적 접촉
• 간호진단 60개 (간호진단 간호계획 간호중재 평가 계획 )
• 간호진단 60개 (간호진단 간호계획 간호중재 평가 계획 ) 진단 60개 (진단명,진단번호,진단일시,평가일시,관련요인,증상,간호목표,간호계획,간호중재,평가,이론적 근거) 질병의 진행과정과 관련된 고체온 금식과 관련된 영양부족 기관내관삽입과 관련된 구강점막변화 처치와 관련된 조직손상 처치와 관련된 감염위험성 질병과 관련된 자가간호결핍 장기간 피부압박과 관련된 피부손상위험성 말초부종과 관련된 체액과다 처치와 관련된 조직관류변화 질병과 관련된 방어능력저하 질병과 관련된 불안 장애 질병과 관련된 신체손상위험성 분비물 증가와 관련된 기도개방유지 불능 분비물 증가와 관련된 기도 흡인 위험성 질환과 관련된 가스교환장애 질병과 관련된 통증의 잠재성 간병기간의 장기화와 관련된 보호자 역할 부담 침상안정과 관련된 운동장애 지식부족과 관련된 불안 질병과 관련된 지식부족 위 출혈과 관련된 통증 치료적 금식으로 인한 잠재성 체액 부족 유치 도뇨관 삽입과 관련된 감염의 위험성 치료과정으로 인한 배뇨 장애 통증과 관련된 가스 교환 장애 치료과정으로 인한 영양 부족 장기간 금식에 의한 구강 점막의 변화 억제대 적용으로 인한 피부 손상의 위험성 장기간 부동으로 인한 피부 손상 치료 과정과 관련된 피로 억제대 적용으로 인한 자가 간호 결핍 병원 생활으로 인한 활동의 지속성 장애 욕구불만으로 인한 치료의 불이행 감정 표현과 관련된 폭력의 위험성 치료 행위로 인한 무력감 의료진 불신으로 인한 언어 소통 장애 경제 활동과 관련된 가족의 비효율적 대응 약물 투여로 인한 수면 장애 치료 과정과 관련된 조직관류의 변화 치료 과정에 인한 변비 위험성 전해질 불균형과 관련된 호흡기능 부족 처치와 관련된 영양 부족 체액조절기전 장애와 관련된 체액부족 의식수준 변화와 관련된 신체 손상 위험성 환경 변화의 위협과 관련된 불안 처치와 관련된 감염 위험성 처치와 관련된 배뇨 장애 환경적 제한과 관련된 무력감 투약과 관련된 고체온 처치와 관련되 구강점막 변화 처치와 관련된 피부손상 위험성 처치와 관련된 언어 소통 장애 환경변화와 관련된 역할수행 장애 대사율 변화와 관련된 피로 투약과 관련된 수면장애 통증과 관련된 자가간호결핍 투약과 관련된 설사 순환장애와 관련된 심박출량 감소 지식부족과 관련된 불이행 대사율 변화와 관련된 조직관류 변화 예) 간호진단명 질병과 관련된 방어능력 저하 진단번호 35 진단일시 2005. 11. 17 평가일시2005. 11. 18 간호목표 감염 및 출혈이 없다 섭취량/배설량의 균형이 적절하다. 체온이 정상범위에 있다. 관련요인 - 혈액응고장애 - 영양부족 - 투약 - 연령(노인) - 환경변화(병원입원) 증상 - 혈액응고 검사치 변화(PT/PTT 14.5/30.9 sec) - 호흡곤란 - 부동 - 발한 간호계획 ①모니터 ; 감염에 대한 취약성 여부 모니터, 감염의 전신적, 국소적 증상과 징후 모니터, V/S check, 산소 상태 모니터, 외과적 절개/상처 시진,진단검사 결과를 해석 ②관리 ; 감염관리자에게 의심되는 감염에 대해 보고, 방문객 제한 ③직접간호 ; 간호활동 전 후에 손씻기, 멸균장갑 착용하기, 무균적으로 정맥관을 관리하기, 방광감염의 발생감소를 위한 무균적 도뇨법 사용, 항생제 투여, 적절한 상처간호수행, 부종이 있는 부위에 적절한 피부관리제공 ⑤정보제공 ; 건강관리요원에게 손씻기에 대해 교육, 환자방에 출입시 방문객이 손을씻도록 교육 간호중재 - 처방된 항생제 투어 - TPN관과 병 교환시 무균환경 유지 - V/S 철저히 check함. - 감염의 증상에 주의함. - 간호활동 전 후에 손씻기 함. - 방문객 손씻기에 관해 시범을 보이면서 교육함. - c-line, A-line 매일 드레싱 교환함 - suction용수교환, 산소용수교환, 침상소독 을 매일 시행함 - Foley cath한 부위 요로감염이 발생하지 않게 소변백을 방광보다 높이 올리지 않 도록 주의함 평가 - 체온은 계속 고체온인 상태이다. - 침습적 처치한 부위에는 이상소견이 없었다. 이론적 근거 장기입원, 영양부족, 혈액수치이상소견이 보인다는 것은 신체의 방어 능력이 저하 되었다는 지표가 된다. 해당자료는 한글2002나 워디안 자료로 한글97에서는 확인하실 수 없으십니다.
• 노인통증의 간호중재 (파워포인트)
• 노인통증의 간호중재 (파워포인트) 4. 통증사정을 주의 깊게 한다. 정확한 진단은 더욱 효과적인 치료를 유도한다 5. 진단에 도움이 되는 통증양상을 주의 깊게 다룬다. 6. 가능한 한 약물적, 비약물적 접근을 병행한다. 7. 환자가 신체적 및 심리사회적으로 통증관리에 능동적으로 참여하도록 한다. 특히 환자로  하여금 자신의 간호에 참여하도록 한다. 8. 진통제를 정확하게 사용한다. 적은 용량부터 시작하여 천천히 증가시킨다. 기대 효과 또는 부작용을 고려하여 적정량을 사용한다.
• 통증 간호 중재
• 통증 간호 중재 •이완요법 이완 반응은 정신집중과 조용하고 평화로운 태도를 겸하는 여러 가지 기법을 반복하여 얻을 수 있다. 이완 요법은 주위 환경 반응하는 부정적인 견해를 감소시키기 위한 인지적 기술을 개발하여 이완을 돕는 기법이다. [임상적용] 이완요법 형태는 개인의 기능상태, 이완요법 적용 시 에너지 소모량, 개별적으로 자주 적용할 수 있는 동기에 따라 접목해야 한다. 이완요법은 한 가지 혹은 그 이상을, 즉 심호흡, 심상, 요가, 음악 등과 겸해서 실시하면 통증 감소, 만성피로 향상, 고혈압 조절, 조기 진통완화, 말기 암 환자간호,